Удаление третьих моляров (восьмёрок)

Варианты пространственного расположения

Зуб мудрости может иметь различную локализацию:

• Медиальный наклон – коронка восьмого зуба направлена в сторону седьмого.
• Дистальный наклон – зуб отклонен кзади.
• Язычный или щечный наклон – отклонение «восьмерки» соответственно в язычную или щечную сторону.
• Горизонтальное положение – третий моляр располагается перпендикулярно другим зубам.
• Вертикальное положение – зуб находится под правильным углом в вертикальной плоскости, но так и не прорезался.

Вас так же может заинтересовать:

Отзывы пациентов. Работы врачей Видео о клинике

Записаться на консультацию

трех специалистов ROOTT + диагностику в подарок

Все специалисты Наши специалисты

Копылова Любовь Ивановна

хирург-имплантолог, стоматолог –терапевт

Виктория Владимировна Прус

стоматолог-терапевт

0:45

Показания к удалению нижних восьмых зубов

Показания к удалению нижних третьих моляров значительно расширены. Так «восьмерки» подлежат удалению:

• Если они периодически вызывают перикоронарит – воспаление слизистой оболочки в области зуба мудрости.
• При кариесе, пульпите или периодонтите и невозможности терапевтического лечения (из-за неправильного расположения зуба, ограниченного открывания рта пациента, искривленных каналах).
• Если они травмируют десну или щеку.
• При невозможности их ровного прорезывания.

• При ортодонтических показаниях (недостаток места в зубном ряду). Часто наблюдаются ситуации, когда у пациентов 20-25 лет начинают прорезываться нижние третьи моляры, которые давят на соседние зубы, что приводит в конечном итоге к скученности зубов в переднем отделе. Также врач-ортодонт может направить на удаление зачатков зубов мудрости в более раннем возрасте (15-18 лет).
• При переломе челюсти – обязательно удаляются нижние восьмые зубы из щели перелома.

Медицинские интернет-конференции

Актуальность. Одним из актуальных вопросов современной стоматологии является вопрос о целесообразности лечения третьих моляров. Как известно, они прорезываются позже всех, в возрасте 17-25 лет[1]. В силу анатомических особенностей третьих моляров, их лечение проводится высококвалифицированными специалистами. В случае невозможности лечения, зуб подлежит удалению. Однако, для того чтобы точно определиться нужно ли удалять третий моляр или до последнего его сохранить, нужно оценить все «за» и «против», учесть степень риска развития осложнений и последствий нарушения целостности зубочелюстной системы.

Цель: установить грань между необходимостью удаления или сохранения третьих моляров

Задачи:

1) исходя из результатов опроса, определить сроки прорезывания третьих моляров и рассмотреть их строение

2) ознакомиться с такими понятиями, как дистопия и ретенция зубов.

3) провести опрос на тему выбора между удалением или сохранением третьих моляров

4) изучить показания и противопоказания к удалению третьих моляров

Материалы и методы. Был проведен анализ научных статей, библиотечных источников, диссертационных работ, научной литературы на русском и английском языках, проведён опрос среди студентов СГМУ и пациентов и врачей стоматологической поликлиники №5 г. Саратова.

Результаты и обсуждения. Большинство постоянных зубов прорезываются, начиная с 5,5 лет и до 15 лет. Исключение составляют только третьи моляры. Они начинают свое прорезывание в среднем в возрасте 17-25 лет. В связи с тем, что эти зубы прорезываются уже в зрелом для человека возрасте – их и назвали «зубами мудрости»[2].

Среди студентов СГМУ и пациентов ГУЗ «Саратовская стоматологическая поликлиника №5» (117 человек) был проведен опрос, по результатам которого выяснилось, что чаще всего третьи моляры прорезываются в возрасте 17-22 лет.

Табл.1

Третьим молярам свойственно большое разнообразие строения.

Третий верхний моляр. Форма его коронки очень изменчива. Имеется три жевательных бугорка, из которых 2 щечных и 1 язычный, но может быть больше или меньше. Зуб может иметь 1-5 корней, чаще бывает три: нёбный и два щечных, но все они чаще всего сливаются вместе и образуют тупой конусовидный стержень, с продольно проходящими бороздами на месте слияния. Нередко этот зуб или совсем не развивается, или не прорезывается[3].

Третий нижний большой коренной зуб изменчив по форме и величине. Этот зуб меньше нижних моляров, но крупнее верхнего третьего моляра. На жевательной поверхности зуб имеет 4 или 5 бугорков. Корней обычно два, короткие, отклонены дистально, иногда срастаются, образуя один корень в виде конуса[1][2].

Имеют особенности корни третьих моляров. Выделяют следующие аномалии корней: изогнутые корни, увеличенные, расходящиеся, захватывающие кость, множественные, длинные тонкие, уплощенные корни[4].

В выборе лечения третьего моляра играет роль расположение его зачатка. Если оно атипично, то в конечном итоге оно приведет к аномалии положения сформировавшегося третьего моляра (дистопии), а также к задержке процесса прорезывания (ретенции). Связанные между собой ретенция и дистопия третьего моляра и длительное существование воспалительных явлений в области зуба являются причиной возникновения воспалительных процессов в ретромолярной области и соседних анатомических пространствах. Степень дистопии может быть различной. Лечить ретинированные зубы можно консервативным или хирургическим путем[5][6][7][8]. На основании данных зарубежных авторов, 40% третьих моляров подвергаются удалению[9]. В 20% случаев третьи моляры прорезываются самостоятельно, при этом часть из них прорезываются после ортодонтического лечения, проводимого с удалением отдельных постоянных зубов и закрытием полученного места[10].

В настоящее время появляется все больше аргументов в пользу увеличения показаний к удалению третьих моляров. Происходит это из-за ряда объективных причин: технических трудностей лечения осложнений кариеса третьих моляров, в отличие от лечения других зубов (пациенту трудно открывать широко рот; корни и корневые каналы в основном искривленные); неблагоприятного влияния третьих моляров на формирование зубочелюстной системы, приводящего к развитию аномалий прикуса, деформаций рядов, развитием осложнений[11]. Поэтому и возникает вопрос: а стоит ли лечить третий моляр или лучше его удалить?

При опросе среди пациентов и врачей ГУЗ «Саратовская стоматологическая поликлиника №5» выяснилось, что среди пациентов (48 человек) 48% предпочли бы удалить третий моляр, а 52%-сохранить, среди врачей (20 человек) 16% предпочли бы удалить третий моляр, а 84% — сохранить.

Табл.2

Для того чтобы определиться, нужно ли удалять третьи моляры или до последнего сохранить состояние зубочелюстной системы каждого пациента, необходимо определить показания и противопоказания к их удалению.

Противопоказания к удалению третьих моляров:

1.Для протезирования. До сих пор, несмотря на повсеместно проводимую профилактическую работу и доступность информации, многие родители считают первые моляры молочными зубами. В связи с этим их своевременно не лечат и соответственно дети часто расстаются с этими зубами уже в подростковом возрасте. В процессе жизни часто происходит так, что в силу причин люди теряют и вторые моляры, и тогда третий моляр оказывается единственной надеждой на съемное протезирование, то есть, прорезываясь позже остальных, третьи моляры могут стать опорой под мостовидный протез – вместо разрушенных зубов. Без него такое несъемное протезирование станет возможным только при помощи имплантатов. Также третий моляр для протезирования точно может потребоваться при условии, если отсутствует впереди стоящий второй моляр, отсутствуют сразу и первый, и второй моляр, либо первый и второй моляры ещё не удалены, но в скором времени подлежат удалению.

2.Если имеется зуб-антагонист. В таком случае, при удалении одного из зубов, особенно на нижней челюсти, происходит постепенное выдвижение другого. Причиной этого становится отсутствие сопротивления и нагрузки, так как с момента удаления антагониста зуб перестает участвовать в пережевывании пищи. Поэтому, если третий моляр занимает свое нормальное место в челюсти, участвует в акте жевания и имеет зуб-антагонист, то удалять его не желательно[11].

3.Пульпит. Пульпит означает необходимость пломбирования корневых каналов. В случае если каналы хорошо проходимы и их возможно качественно запломбировать, то зуб лучше вылечить. Впрочем, тут также нужно решить: нужен ли зуб для протезирования, имеется ли антагонист, занимает ли он правильное положение, принимает ли участие в жевании.

Но следует помнить, что данные поводы для сохранения третьих моляров имеют место быть только при условии их анатомически нормального расположения и строения.

Показания к удалению третьих моляров:

1. Неправильный рост третьих моляров. Первой причиной, по которой третий большой коренной зуб может быть удален еще на стадии прорезывания, является его неправильный рост относительно зубного ряда. Например, когда третий моляр растет поперек вертикальной оси остальных зубов, при этом он может расти как в сторону соседних семерок, так и сторону щеки. Коронка восьмого зуба, выросшего в сторону щеки, способна травмировать слизистую оболочку щеки и ее мягкие ткани, что рано или поздно может стать причиной развития онкологической патологии. В свою очередь, третий моляр, растущий в сторону семерки, может стать причиной его разрушения и развития патологий, смещения зубов во фронтальном отделе [7][12].

2.Недостаточно места в зубном ряду. Также, третий моляр подлежит удалению, если для его нормального прорезывания не хватает места, даже при нормальном направлении роста. Такой зуб в процессе дальнейшего роста и развития способен стать причиной скученности зубов. Нередко третий моляр удаляют при уже имеющейся скученности зубов, вызванной выраженной нехваткой места для восьмого зуба, перед проведением ортодонтического лечения[8][11].

3.Перикоронит. Полностью или частично прорезавшийся третий большой коренной зуб может занимать такое положение, при котором часть его коронки покрыта нависающим капюшоном из слизистой оболочки. В таком случае между капюшоном и зубом образуется пространство, где размножаются микроорганизмы и происходит воспаление и отек слизистой. Такое заболевание называется перикоронит, и в данном случае либо удаляют капюшон, либо сам зуб, не забывая при этом оценивать направление роста зуба[13].

4.Невозможность полноценного лечения. Довольно часто удаляют третий моляр из-за невозможности его полноценного лечения. Например, когда он имеет изогнутые корни, или у больного ограничено открывание рта[13].

5. Если разрушает впереди стоящий зуб. Как уже было сказано выше, третьи моляры нередко прорезываются под наклоном. Передними буграми коронки они порой упираются во впереди стоящий седьмой зуб. Постоянное давление третьего моляра на эмаль соседнего зуба может вызвать у последнего ее разрушение и возникновение кариеса. Сохранение седьмого зуба и его полноценное лечение невозможно без удаления третьего моляра[13].

Выводы:

1) Исходя из опроса среди студентов СГМУ и пациентов ГУЗ «Саратовская стоматологическая поликлиника №5» третьи моляры прорезываются в среднем в возрасте 17-22 лет и имеют особенности в строении: форма коронки может быть различной, различное количество бугорков (в основном от 3 до5), количество корней-от 1 до 3.

2) Дистопия — это аномалия положения сформировавшегося зуба, а ретенция-задержка процесса прорезывания. Ретенция третьих моляров в 53% случаев сопровождается развитием осложнений. И поэтому их лечение чаще всего хирургическое. По данным зарубежных авторов, удаляют 40% третьих моляров[9][10].

3) В связи с множеством анатомических и физиологических особенностей, которые осложняют процесс лечения, а иногда делают его невозможным, показаний к удалению третьих моляров нашлось больше, чем показаний к его сохранению. Таким образом, при отсутствии противопоказаний к удалению третьего моляра, каждый должен сам для себя решить, есть ли необходимость в его удалении. Стоматолог должен обязательно объяснить все положительные и отрицательные моменты удаления или лечения зуба, которые могут впоследствии возникнуть. По результатам опроса в ГУЗ «Саратовская стоматологическая поликлиника №5», большинство врачей (84%) все же склоняются к тому, что третий моляр стоит удалять только в крайнем случае.

Техника операции

Перед вмешательством необходимо обязательно проанализировать рентгенограмму.

Существует несколько клинических ситуаций, в зависимости от которых процесс удаления будет иметь свои особенности:

• Зуб прорезался полностью, расположен ровно в зубной дуге или дистопирован.
• Зуб прорезался не полностью (полуретенция), имеет неправильное расположение.
• Горизонтальное расположение зуба.

Удаление полностью прорезывавшегося зуба мудрости

При удалении такого зуба пользуются прямыми широкими элеваторами и специальными щипцами для нижних третьих моляров.

Рабочую часть прямого элеватора продвигают между седьмым и восьмым зубами, при этом вогнутая поверхность направлена в сторону зуба, а выпуклая – к стенке альвеолы зуба мудрости. Постепенно вращая элеватор, вывихивают зуб мудрости вверх и кзади.

Если удаление не сопровождалось разрезом, выпиливанием зуба из кости, антибиотики не назначают. Рекомендации такие же, как и при удалении обычного зуба – не полоскать и не нагревать рану в течение 2-3 суток, 20 минут держать бинтовой тампон, не кушать в течение 2 часов.

Удаление нижней полуретинированной «восьмерки»

Удаление не полностью прорезывавшегося зуба мудрости требует проведения разреза и выкраивания слизисто-надкостничного лоскута. Когда коронка становится видна полностью, оценивают состояние окружающей кости, при необходимости – удаляют ее с помощью твердосплавных боров прямым наконечником. После этого зуб вывихивают прямым элеватором, аккуратно проводят кюретаж лунки, обработку антисептиком.

В пустой альвеоле оставляют костно-пластический материал или хотя бы гемостатические губки, препарат Alveogyl, в некоторых случаях – резиновый дренаж, который удаляют на следующий день. Далее сближают края раны и накладывают швы.

Пациента необходимо предупредить о возможных осложнениях:

• Болях в области удаленного зуба.
• Появлении отека щечной области.
• Ограниченном открывании рта.
• Болезненном глотании.
• Повышении температуры, слабости, головной боли.
• Травматическом неврите нижней ветви тройничного нерва, который проявляется возникновением участков онемения кожи или слизистой нижней губы, щеки, языка.

Лунка после удаления нижних зубов мудрости полностью заживает через месяц, в течение которого у больного могут быть различные ощущения в области послеоперационной раны.

Швы снимают не ранее чем через 10-14 дней.

Рекомендации после удаления травматичного удаления нижних «восьмерок»:

• Два часа не есть.
• Не нагревать место раны (не пить и не принимать горячую пищу, не спать на стороне удаления, не держать щеку рукой, не ходить в баню).
• Сразу после вмешательства прикладывать холод на щечную область с перерывами. Также было бы неплохо подержать что-нибудь холодное на ране местно (например, мороженое). Чем больше холода – тем меньше послеоперационный отек.
• Соблюдать гигиену полости рта, особенно тщательно чистить седьмой зуб, являющийся теперь последним с данной стороны. В налете содержаться микроорганизмы, которые будут провоцировать воспалительные явления, и заживление будет проходить более длительно. Если не удается почистить зубы из-за плохого открывания рта, нужно хотя бы полоскать рот антисептиком после каждого приема пищи.

• Прием антибиотиков – обязательно. Препарат, его дозу и график приема определяет врач. Также назначают антигистаминные средства (лоратадин, тавегил, супрастин, цетрин) для уменьшения отека. При болях обязательно принимать обезболивающие препараты, по мере необходимости.
• Ограничить физические нагрузки на ближайшие несколько дней.

Особенности удаления восьмерок на нижней и верхней челюсти

Крайние моляры на обеих челюстях удаляются по стандартному алгоритму. Различия в анатомических особенностях. Верхнечелюстная кость мягче, воздушней, зубные единицы расположены удобней, поэтому операция по удалению зуба мудрости на верхней челюсти проходит быстрее, менее болезненно и травматично. Извлечение нижнечелюстных моляров сложнее из-за высокой плотности кости, специфики анатомии:

• коренные единицы наклонены к языку ;
• корни сильно искривлены , размещены веерообразно.

Удаление верхнего зуба мудрости

проходит легче , из-за более рыхлой структуры челюстной ткани. Манипуляция осложняется тем, что над верхней челюстью расположены гайморовы пазухи, иногда корни могут в нее прорастать, это требует от хирурга прицельной точности каждого движения.

Удаление нижнего зуба мудрости

относится к сложным хирургическим манипуляциям. Искривленные корни сидят в плотной нижнечелюстной кости очень прочно, хирургу зачастую нужно делать обширные разрезы для извлечения моляра, накладывать множественные швы.

Этапы сложного удаления зуба мудрости

Методика может отличаться для каждого конкретного случая, но в общих чертах можно обозначить несколько ориентировочных этапов:

• 1. местная анестезия;
• 2. надрез мягких тканей, отслаивание их от кости;
• 3. выпиливание, высверливание надлежащей костной ткани;
• 4. извлечение «восьмёрки»;
• 5. обработка свежей лунки, оставшейся после удаления больного зуба мудрости;
• 6. наложение швов нерассасывающимся шовным материалом;
• 7. швы врач снимет только после полного срастания краёв раны.

Продолжительность процедуры зависит от ситуации и может длиться как 30 минут, так и 2 часа. После операции врач консультирует пациента относительно ухода за раной, назначает препараты и сообщает дату следующего приёма.

Противопоказания к удалению зуба мудрости

Несмотря на всё вышеперечисленное, бывают ситуации, когда без «восьмёрки» рот не может обойтись или операцию делать нельзя по другим причинам:

• нужно установить мостовидный протез с опорой на третий моляр;
• расшатываются соседние моляры, а под основу для наложения шины используется зуб мудрости;
• из-за отсутствия жевательных моляров на него ложится жевательная функция;
• период беременности и грудного вскармливания;
• сердечно-сосудистые патологии;
• нарушенное кровообращение;
• аллергия на анестетик;
• гипертонический криз.

Возможные осложнения

Удаление зуба мудрости является одной из самых сложных операций в стоматологии. Поэтому после её проведения нельзя исключить различных осложнений. Так, в ходе операции иногда получают повреждения соседние «семёрки». Такие тяжёлые последствия – результат неправильно выбранной тактики лечения, а также низкой квалификацией стоматолога, не сумевшего разобраться в особенностях анатомического строения пациента.

Пациенты зрелого возраста в некоторых случаях сталкиваются с повреждением нервной системы и, как следствие, нарушением чувствительности и онемением. Молодые пациенты с такими нарушениями сталкиваются значительно реже.

Спустя несколько часов после удаления зуба мудрости может развиться кровотечение, которое чаще всего спровоцировано интенсивным полосканием, раздражения раны языком, употреблением горячей пищи. Это нарушение особенно опасно для пациентов, страдающих гипертонией и нарушениями свёртываемости крови.

Сухая лунка – наиболее частое послеоперационное осложнение. В норме после удаления зуба мудрости в лунке образуется кровяной сгусток, который способствует быстрому заживлению раны. Иногда сгусток не формируется, чаще всего у курильщиков. Через несколько дней может появиться острая боль, с которой нужно обязательно обратиться к врачу.

Лечить, нельзя удалять! Ситуации, когда запасной зуб не помешает

Есть счастливчики, у которых зубы мудрости прорезываются без особых проблем, иногда почти незаметно, а сами элементы при этом крепкие и здоровые. Конечно, с таким зубом жалко расставаться – да и нет смыла. Так что есть несколько причин сохранить восьмерку в строю.

Удалять или сохранять зубы мудрости? Однозначного ответ на этот вопрос нет – всё зависит от здоровья самих зубов и от того, как они влияют на соседей или на всю челюсть сразу.

Зуб хороший и здоровый? Оставляем!

Итак, зуб вполне может остаться в нашей челюсти, если он правильно расположен (либо по крайней мере полностью прорезался и не давит на своих соседей), участвует в жевании, имеет компаньона-антагониста – а это очень важно, потому что каждый зуб должен иметь в паре того, что будет расположен напротив, то есть на другой челюсти. Например, антагонистом третьего нижнего моляра будет третий верхний моляр соответственно. И удаление одного из пары приведет со временем к разрушению второго зуба из-за того, что тот останется без вертикальной поддержки. Через пару лет можно заметить, как этот одинокий зуб будет постепенно удлиняться, то есть выпадать из лунки.

Теперь посмотрите на этот снимок: все зубы мудрости на месте, некоторые с пломбами, но не мешают смыканию челюстей, к ним вполне можно «добраться», если потребуется лечение. Речи об их удалении пока не идет, даже несмотря на то, что пациентка планирует установку брекетов.

Сохраняем, если зуб никому не мешает

Иван Павлович Копылов, челюстно-лицевой хирург, имплантолог клиники Smile-at-Once: «У меня был пациент, которому мы проводили удаление порядка 10 зубов в качестве подготовки к съемному протезированию. Сроки были ограниченные, поэтому удаляли комплексно сразу большое количество. Но был зуб мудрости (это видно на снимке, – прим. автора) – его трогать не стали, потому что съемному протезу он не мешал, т.к. находился в кости. Поскольку его удаление было бы достаточно сложным, было решено его оставить и вернуться к вопросу позже, если в этом будет необходимость».

Соседи этого зуба были удалены и заменены на съемный протез. А вот восьмерке повезло – удалять не стали, т.к. никому не мешает.

Если зуб можно вылечить, то тоже оставляем

Еще один аргумент в пользу того, что восьмерки можно смело оставлять – это открытый доступ к ним, а также проходимость каналов. То есть в такой ситуации зуб можно будет вылечить полноценно, если возникнет пульпит, периодонтит или киста. Вообще, зубы мудрости более подвержены различным заболеваниям, поскольку расположены далеко и пациенты не всегда ответственно подходят к их очищению. Часто проводить сложные манипуляции практически невозможно: из-за того, что восьмеркам не хватает места в челюсти, их корневая система сильно деформирована. Поэтому в каналах после лечения могут остаться очаги инфекции, что может привести к развитию осложнений, а также потере не только этого, но и соседних зубов. Так что если вылечить зуб невозможно (а до этого он стоят и никому не мешал), то лучше удалить. В остальных ситуациях – смело оставляем.

Вышли из строя жевательные зубы? Зубы мудрости придут на помощь!

Если в неравной борьбе за жизнь из строя вышли семерки или шестерки (или оба зуба сразу), то восьмерка будет очень кстати. Не всегда, разумеется, но в некоторых случаях зубы мудрости можно использовать в качестве опоры под мостовидный протез.