Инсулинорезистентность — симптомы, лечение, диета

Чем опасна инсулинорезистентность?

Даже у людей без серьезных изменений в обмене веществ инсулинорезистентность запускает процессы раннего старения, также сегодня известно, что именно она связана с тяжелыми сердечно-сосудистыми патологиями и их опасными осложнения (инсульт, инфаркт, острые нарушения мозгового кровообращения, диабетическая нейропатия и пр.).

Инсулинорезистентность распространена очень широко. У 10-15% взрослых людей (без хронических заболеваний и диагнозов) может быть выявлена случайно, при каких-либо обследованиях. А это значит, что тысячи людей не только не знают о ней, но и находятся под прицелом опасных заболеваний!

Может показаться, что инсулинорезистентность — очень коварный и скрытый враг здоровья, но на самом деле эта маскировка весьма условна, потому что отклонение можно заподозрить при наличии конкретных проблем внешности и самочувствия.

Например, всем женщинам, особенно среднего возраста, знакома проблема избыточного веса. Наступает момент, когда лишние килограммы буквально срастаются с организмом, их практически невозможно сбросить, никакие диеты не помогают. Причем создается ощущение, что вес лишний вес сконцентрирован в области живота — вот почему многие женщины мечтают похудеть именно в талии, накачать пресс, не придавая значения другим частям тела. Между тем, возраст

и скопление жировой ткани в области живота (так называемое абдоминальное ожирение, по центральному типу) — это два важнейших фактора, запускающих развитие инсулинорезистентности и поддерживающих ее усиление.

У женщин после 35 лет возможны разнообразные гормональные отклонения

, которые в этом возрасте пока не приводят к развитию заболеваний, но создают «шторм» в организме. Колебания содержания эстрогенов и тестостерона (причем задолго до наступления климакса), уменьшение концентрации гормонов щитовидной железы и повышенное выделение гормонов стресса — адреналина, кортизола — все это влияет в первую очередь на физическое здоровье. Постепенно копятся проблемы, которые связаны друг с другом: избыточный вес, повышение уровня холестерина в крови, высокое давление. Инсулинорезистентность может быть как следствием этих изменений в организме, так и их верным спутником.

Вносят в развитие резистентности к инсулину вредные привычки, отсутствие физической нагрузки, рацион, основанный на фастфуде

и в целом плохое качество питания . К слову, к плохому качеству питания можно отнести и жесткие диеты, и прочие пищевые ограничения: организму от них не становится лучше, а постоянные «качели» — сброс и набор веса лишь усиливают склонность к инсулинорезистентности.

Если задуматься, то в жизни каждой из нас есть хотя бы парочка перечисленных вредных факторов, так что если какая-то проблема беспокоит давно и серьезно (никак не получается похудеть, постоянно повышенное давление, головные боли и слабость), стоит обратиться к врачу и описать ему полную картину своих симптомов. Нередко расставить все точки над

i помогает врач-эндокринолог и проведение нескольких анализов (глюкоза, глюкозотолерантный тест, гликированный гемоглобин, индекс инсулинорезистентности и др.).

Роль инсулина в организме

Инсулин — важнейший гормон, который выделяется в поджелудочной железе, и единственный

гормон организма, снижающий концентрацию глюкозы в крови. Инсулин участвует во многих важных биологических реакциях, например, активирует образование белков в мышцах, поддерживает накопление жиров в печени, но именно регулирующий эффект в отношении глюкозы составляет основу его уникального действия.

Многие ткани в организме зависимы от присутствия инсулина: это, в первую очередь, мышечная и жировая ткани (и все остальные ткани, кроме нервной). Инсулин здесь работает как ключ — открывает доступ глюкозы в клетку, где она используется для получения энергии, сжигается. Если этот механизм перестает работать, клетки становятся нечувствительны к инсулину, развивается инсулинорезистентность

.

Инсулинорезистентность, сахарный диабет и метаболический синдром

Устойчивость тканей к действию инсулина связывают в первую очередь с развитием сахарного диабета второго типа, но выявлена также четкая связь с ожирением, артериальной гипертонией, тяжелыми нарушениями липидного обмена. Когда инсулинорезистентность сочетается с другими факторами и показателями организма, говорят о метаболическом синдроме (синдроме инсулинорезистентости). При постановке такого диагноза имеют значение очень многие показатели, но самые основные следующие (сочетание по крайней мере 3 из них):

• окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин, это так называемое центральное ожирение, скопление жировой ткани в области живота,
• стойкое значение уровня глюкозы в крови натощак более 6,1 ммоль/л (при норме до 5,5 ммоль/л),
• уровень АД 130/85 мм.рт.ст. и выше,
• уровень «хорошего» холестерина (липопротеиды высокой плотности, ЛПВП) менее 1 ммоль/л для мужчин, менее 1,3 ммоль/л для женщин,
• уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л.

Важно вовремя обнаружить патологические изменения в организме и начать лечение, основой которого являются прежде всего изменение образа жизни, правильное питание. Врач-эндокринолог составит рацион, порекомендует режим активности и, при необходимости, лекарственные средства.

Коррекция инсулинорезистентности и метаболического синдрома

В обоих случаях проблема решаема: сегодня разработаны эффективные схемы коррекции этих обменных нарушений. При грамотном профессиональном подходе удается восстановить чувствительность к инсулину, улучшить обмен веществ и привести организм в норму.

Диетотерапия

Соблюдение определенной диеты, в результате которой снижается масса тела, является той мерой, без которой нельзя обойтись! Нередко одно только снижение веса приводит к улучшению самочувствия, смягчению течения хронических заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, жировой болезни печени и других), к нормализации показателей анализов (например, снижается кон холестерина, увеличивается кон).

Причем тот режим питания, которые рекомендован мировыми медицинскими сообществами, ничего общего не имеет с диетами для быстрого снижения веса: для здоровья и восстановления организма важна медленная потеря килограммов (от 500 г до 1 кг в неделю, в течение 4-6 месяцев), таким образом уходит до 15% исходной массы, а риск возвращения килограммов очень низкий.

Осторожно нужно относиться к диетам, при соблюдении которых теряется более 5 кг в месяц, так как это может усилить обменные нарушения и привести впоследствии к увеличению массы тела. Строгие диеты негативно сказываются на психологическом состоянии, особенно у женщин в начальном периоде климакса, необходимость соблюдения диеты сама по себе неприятна, поэтому организм требует компенсации! Из-за этого на фоне постоянного голода возможны переедания, на фоне стресса — возврат к вредным привычкам (курение, алкоголь). Кроме того, жесткие ограничения в еде (отсутствие углеводов, очень низкая калорийность и пр.) мало того, что приводят к потере мышечной массы, еще и способствуют развитию или усилению инсулинорезистентности.

Питание строится на принципах здорового образа жизни:

• ограничиваются или полностью исключаются продукты с высокой энергетической плотностью (животные жиры, выпечка, газированные напитки и пр.);
• продукты с низкой энергетической плотностью употребляются в больших объемах (овощи, крупы);
• полуфабрикаты и фастфуд полностью исключаются из рациона;
• «быстрые» углеводы ограничиваются (не исключаются полностью); нередко рекомендуется исключить их употребление в утреннее время сразу по нескольким причинам:
• инсулин в большой концентрации выделяется в ответ на прием пищи с высоким содержанием простых углеводов;
• если у человека инсулинорезистентность, инсулин не может «открыть» каналы для усвоения глюкозы в клетках, получается, что в крови высокая концентрация и глюкозы — ведь она не перерабатывается, и инсулина — ведь он выделился в ответ на прием пищи; это означает плохое самочувствие и усиление обменных нарушений в организме;
• алкоголь ограничивается (в основном под запрет попадают пиво и сладкие вина),
• количество калорий и состав рациона определяется индивидуально при участии врача-эндокринолога (диетолога).

Физическая активность

Физкультура нужна людям с любыми значениями массы тела, так как именно двигательная активность закрепляет эффект снижения веса и положительно влияет на сердечно-сосудистую и опорно-двигательную системы. Очень важно участие в процессе спортивного врача, фитнес-тренера или инструктора по ЛФК, так как это гарантирует отсутствие нежелательных явлений при занятиях, хорошее самочувствие и снижает риск обострений хронических заболеваний.

Лечение имеющихся болезней и отклонений

Весь процесс коррекции инсулинорезистентности и метаболического синдрома невозможен без лечения имеющихся заболеваний. Это может быть артериальная гипертония, стенокардия, сахарный диабет, заболевания пищеварительной системы, суставов и позвоночника. Необходимо соблюдать все рекомендации врача по применению лекарственных средств при этих патологиях.

Диагностика и коррекция инсулинорезистентности в ТН-Клинике.

Для определения инсулинорезистентности и скрытого диабета проводятся разнообразные анализы. Наибольшее практическое значение имеют следующие:

пероральный глюкозо-толерантный тест,

в процессе проведения которого оценивается дважды уровень глюкозы в крови (из вены) — до и после (через 2 часа) приема 75 мл раствора глюкозы; тест проводится при отклонениях от нормы концентрации глюкозы натощак или при наличии высокого риска развития диабета; анализ сдается строго натощак;

ДНК-тесты;

анализ крови на гликированный гемоглобин

(форма гемоглобина, образующаяся при соединении с глюкозой) отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 3 месяца; используется в том числе для диагностики скрытого сахарного диабета; анализ сдается натощак.

Оценка результатов анализов — это задача врача. В ТН-Клинике опытные врачи-эндокринологи проанализируют полученные данные и при необходимости составят план коррекции состояния. Исследования и оценка результатов занимают несколько часов, пациент все это время находится в клинике.

Обратившись в ТН-Клинику, вы сможете точно узнать, что именно является причиной лишнего веса, проблем внешности и здоровья. Небольшие корректировки питания и образа жизни помогут вернуться к нормальному весу и улучшить состояние здоровья.

Метформин в терапии метаболических нарушений: гликемические и негликемические эффекты

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. № 2. С. 22-27.

В качестве сахароснижающего средства метформин используется в клинической практике около 60 лет, однако для клиницистов значительный интерес пред­ставляет применение данного препарата для коррекции других компонентов метаболического синдрома, а также в терапии ассоциированных с ним состояний.

Клеточные и молекулярные механизмы действия метформина

В настоящее время известно, что сахароснижающее действие метформина связано преимущественно с высо­коспецифичным ингибированием комплекса-1 митохондриальной дыхательной цепи [1], однако плейотропные эффекты препарата обусловлены другим механизмом: активацией АМФ-активируемой протеинкиназы (АМФК). Активация АМФК переключает клетки из анаболического состояния в катаболическое путем закрытия синтетических путей потребления АТФ и восстановления энергетического баланса.

Этот механизм регуляции включает фосфорилирование АМФК ключевых ферментов метаболизма и факторов транскрипции активаторов модуляции экспрессии генов. В результате подавляются синтез глюкозы, липидов и бел­ков, а также клеточный рост и одновременно стимулируется окисление глюкозы и жирных кислот [1].

Наибольшую активность метформин проявляет в гепатоцитах, взаимодействуя с транспортером органического кати-она-1, благодаря чему метформин накапливается в печени в больших количествах, чем в других тканях, — его уровень превышает 100 ммоль/кг в околопортальной зоне. По всей видимости, именно этим обусловлено позитивное влияние препарата на функциональное состояние печени у больных с неалкогольным стеатогепатитом [2].

Метформин в терапии неалкогольной жировой болезни печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время является глобальной проблемой для мировой системы здравоохранения. В развитых странах при­знаки неалкогольного стеатогепатита выявляются у 20-30% взрослого населения [3]. При этом следует подчеркнуть, что понятие НАЖБП включает широкий спектр гистологических аномалий от жировой дистрофии печени до гепатоцеллюлярной карциномы (рис. 1) [4].

Развитие НАЖБП тесно ассоциировано с целым рядом заболеваний обмена веществ. Ожирение и нарушенная толе­рантность к глюкозе (НТГ) у пациентов с жировым гепатозом встречаются соответственно в 5,3 и 3,6 раза чаще, чем в общей популяции [5]. Поскольку инсулинорезистентность играет ключевую роль в патогенезе НАЖБП, использование инсулинсенситайзеров, в частности метформина, в составе комплексной терапии данной патологии представляется весьма перспективным. В гепатоцитах метформин подав­ляет липогенез и стимулирует окисление жирных кислот, подавляя продукцию пальмитата. Это приводит к снижению выраженности жирового гепатоза и, как правило, уменьшает противовоспалительную активацию макрофагов, обуслов­ленную избыточным отложением жира. И в гепатоцитах, и в макрофагах метформин ингибирует вялотекущее воспа­ление, подавляя продукцию провоспалительных цитокинов (рис. 2).

Недавний метаанализ 9 исследований, включивший 417 пациентов c НАЖБП показал, что у пациентов, полу­чавших метформин, отмечается улучшение показателей аланин- и аспартатаминотрансферазы: -8,12 Ед/л (р=0,03) и -4,52 Ед/л (р=0,04), что достоверно указывает на улуч­шение функционального состояния печени [6]. Таким образом, добавление метформина в комплексную терапию НАЖБП потенциально способно улучшить течение забо­левания.

Метформин в терапии снижения массы тела

В настоящее время известно, что наиболее значимое снижение массы тела на фоне приема метформина отмеча­ется у пациентов с выраженной инсулинорезистентностью. По всей видимости, в основе снижения массы тела на фоне терапии метформином, помимо улучшения чувствительности к инсулину, лежат уменьшение всасывания глюкозы в кишеч­нике и снижение сывороточных уровней лептина [7]. Кроме того, способность метформина снижать массу тела отчасти обусловлена анорексигенным эффектом препарата, который связан с влиянием на инкретиновую систему. Недавно опу­бликованные А. Maida и соавт. данные подтверждают, что метформин значительно увеличивает плазменные уровни глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и индуцирует экс­прессию гена рецепторов островковых клеток поджелудоч­ной железы к инкретинам посредством механизма с уча­стием рецептора — активатора пролиферации пероксисом альфа (PPARa) [8]. С. Kappe и соавт. показали, что метформин улучшает секрецию ГПП-1 в ГПП-продуцирующих клетках in vitro [9], поэтому в плазме пациентов, дли­тельно получающих метформин, отмечаются повышенные уровни ГПП-1.

Согласно результатам метаанализа 31 исследования, про­веденных с 1966 по 2006 г., прием метформина сопровожда­ется снижением массы тела в среднем на 5,3% при средней продолжительности исследования 1,8 года [10]. При этом метформин способствует здоровому распределению жиро­вой клетчатки в организме. Так, в исследовании с использо­ванием радионуклидного сканирования было показано, что спустя 6 мес лечения метформином масса тела уменьшилась на 4%, масса жировой ткани — на 9%, объем висцерального жира — на 15%, масса подкожной жировой клетчатки снизи­лась на 7%, при этом не зафиксировано снижения мышечной массы [11].

Метформин в профилактике сахарного диабета типа 2

Впервые предположение о том, что сахарный диабет типа 2 (СД2) можно предотвратить или замедлить его раз­витие у лиц, имеющих высокую степень риска, получило под­тверждение в рамках программы профилактики СД2 Diabetes Prevention Study (DPP, 2002) [12].

В контексте данного исследования была убедительно показана значимость малоподвижного образа жизни и избыточной массы тела в развитии инсулинорезистентности и ранних нарушений углеводного обмена с последующей прогрессией в СД2. В исследовании DPP было показано, что лечение метформином в дозе 850 мг 2 раза в сутки может замедлить или предотвратить развитие СД2 на 31% у людей с НТГ, особенно при наличии избыточной массы тела [13]. Последующее 10-летнее наблюдение (DPPOS) после рандо­мизации в DPP показало, что у участников группы измене­ния образа жизни вначале наблюдалось снижение массы тела, затем ее увеличение, а у большинства пациентов группы метформина снижение массы тела удерживалось. Наиболее часто развитие СД2 в последующие годы наблю­далось в группе активного изменения образа жизни — 5,9 на 100 пациенто-лет. В группе метформина частота раз­вития СД2 в среднем составила 4,9, в группе плацебо -5,6 на 100 пациенто-лет (рис. 3) [14].

В другом исследовании у пациентов с метаболическим синдромом и высоким риском развития СД2 (средний 3-лет­ний риск — 60%) метформин в дозе 850 мг 2 раза в день сни­жал абсолютный риск на 20% за 3 года наблюдения [15].

Метформин в терапии синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) также явля­ется распространенной эндокринной патологией и одной из частых причин ановуляторного бесплодия женщин. В боль­шинстве случаев СПКЯ ассоциируется с выраженными мета­болическими нарушениями. В настоящее время признано, что в основе его развития лежит нарушение чувствительно­сти к инсулину. Хотя молекулярные механизмы инсулинорезистентности при СПКЯ до конца неясны, у части пациенток было обнаружено избыточное инсулиннезависимое фосфорилирование серина β-субъединицы рецептора к инсулину, в связи с чем для лечения таких вариантов СПКЯ были пред­ложены инсулиносенситайзеры.

Позитивное влияние метформина преимущественно обу­словлено снижением сывороточных уровней инсулина, кото­рый стимулирует ряд ферментов, участвующих в стероидогенезе: CYP17, 3β-HSD и StAR-белок. Улучшая чувствительность к инсулину, метформин снижает активность CYP17. Кроме того, метформин подавляет продукцию андростендиона в тека-клетках яичников и снижает ФСГ-стимулированную активность ферментов 3β-HSD, StAR, CYP11A1 [16].

В качестве терапевтической опции для лечения СПКЯ метформин используется с 1994 г. С тех пор было прове­дено более 100 рандомизированных клинических иссле­дований эффективности и безопасности его применения. Метаанализ 31 клинического исследования показал, что лечение метформином пациенток с СПКЯ стимулирует ову­ляцию, улучшает менструальный цикл, снижает сыворо­точные уровни андрогенов, а также уменьшает выражен­ность гирсутизма [17]. В другом исследовании терапия метформином была ассоциирована с клинически значи­мыми изменениями уровней фолликулостимулирующего (р>0,01) и лютеинизирующего гормонов (р>0,001), а также вистафина (р>0,001) [18]. По результатам недавнего метаанализа, включившего данные 433 женщин с СПКЯ, метформин достоверно снижал уровни С-реактивного белка [19].

Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, прием метформина чаще всего существенно улучшает кли­нические исходы у больных с СПКЯ, но не всегда приводит к нормализации лабораторных метаболических и гормональ­ных показателей [20].

В частности у женщин с ожирением и СПКЯ использова­ние метформина в комплексе с изменением образа жизни и назначением кломифена достоверно приводит к умень­шению объема яичников, восстановлению менструальной функции, овуляции и фертильности. Интересно, что при при­еме метформина достоверно снижается риск преждевременного прерывания беременности у женщин с высоким риском интра- и неонатальных осложнений. Кроме того, метформин влияет на факторы, увеличивающие риск аборта: экспрес­сию рецептора андрогенов в эндометрии, ИАП-1 и плазмен­ного эндотелина-1 [21].

Согласно рекомендациям Androgen Excess Society, всем женщинам с СПКЯ, независимо от их массы тела, проводят глюкозотолерантный тест сразу после установления диа­гноза и каждые последующие 2 года для своевременного выявления ранних нарушений углеводного обмена. По реко­мендациям Американской ассоциации клинических эндокри­нологов (American Association of Clinical Endocrinologists) метформин при лечении СПКЯ следует использовать в каче­стве препарата выбора [22].

Метформин: антиоксидантные свойства и сосудистые эффекты

Метаболическому синдрому неизменно сопутствует целый ряд различных системных нарушений и патофизио­логических дефектов, в число которых традиционно входят окислительный стресс, хроническое неспецифическое вос­паление, атерогенная дислипидемия и нарушения гемокоагуляции. Метформин обладает способностью нивелировать или существенно снижать выраженность указанных нарушений, в первую очередь уменьшая неблагоприятное влияние окис­лительного стресса на развитие сосудистых осложнений. Метформин может непосредственно перехватывать свободные радикалы либо опосредованно уменьшать их содержание за счет торможения внутриклеточного формирования супероксидного радикала кислорода, основным источником которого являются окисление НАДФН, активация системы АМФК и уско­рение метаболизма жирных кислот [23].

Существует предположение, что, ингибируя NF-kB, метформин потенциально способен подавлять воспалительный ответ. Отчасти этим может быть обусловлено улучшение сер­дечно-сосудистых исходов на фоне приема препарата [24]. Кроме того, метформин уменьшает апоптоз панкреатических β-клеток посредством устранения глюкозо- и липотоксичности [25]. Метформин снижает системную продукцию тканевого активатора плазминогена, фактора Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена [26]. Более того, метформин достоверно улучшает состояние эндотелия даже у пациентов без сахарного диабета [27].

Еще одним давно известным свойством препарата, является его гиполипидемическое действие. Согласно данным метаанализа 2004 г., метформин снижает уровень общего холестерина в среднем на 0,26 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности -на 0,22 ммоль/л, триглицеридов — на 0,13 ммоль/л [28].

Сегодня, несмотря на значительное число новых противодиабетических препаратов, метформин занимает централь­ное место в терапии метаболических нарушений. Сфера его применения не ограничивается лечением СД2 на долго­срочной основе, но предполагает его использование для коррекции ранних нарушений углеводного обмена. Кроме того, метформин потенциально способен улучшить течение различных патологических состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью, в том числе НАЖБП и СПКЯ, что, возможно, в скором времени приведет к расширению пока­заний к его применению.

Сведения об авторах

Кондратьева Лариса Васильевна

Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук

Должность: доцент кафедры эндокринологии

Место работы: ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва

e-mail

Иванова Людмила Павловна

Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук

Должность: доцент кафедры эндокринологии

Место работы: ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва

e-mail