Инсульт – болезнь, которая может привести к летальному исходу. Она характеризуется нарушением кровообращения в головном мозге с повреждением его тканей. Это происходит в результате затруднения или полной остановки поступления крови к определенному отделу ГМ.
Причин развития заболевания много, и в настоящее время оно выступает одной из основных причин смерти людей в мире. В середине прошлого столетия инсульт разделили на несколько отдельных типов. Среди них выделяют ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (злокачественный инфаркт мозга). В этом случае зона поражения занимает 50% бассейна кровоснабжения СМА.
Краткое описание
Средняя мозговая артерия (код по МКБ-10 — I63.0 – I63.8) – самая большая ветка внутренней сонной артерии. Она делится на левую и правую СМА и служит источником кровоснабжения большого мозга, островка и корковой части. Так как СМА является частью Виллизиева круга, то кровоток в областях, снабжаемых ею, происходит не через данный круг, а через корковые и менингеальные ветви.
Процент заболеваемости этим видом патологии малый. Диагностируется инсульт средней мозговой артерии в 3 % случаев из всех.
Этиология патологии
Обычно инфаркт мозга в данном бассейне спровоцирован не атеросклерозом, а эмболией. Атеросклеротические бляшки могут наблюдаться только в небольших количествах и поражать каротидный синус, что приводит к развитию инсульта.
Если наблюдается поражение всей СМА, то обычно это обусловлено окклюзией ствола сосуда тромбоэмболом.
В зависимости от причин инфаркт мозга может быть одного из следующих типов:
- Атеротромботический.
- Гемодинамический.
- Кардиоэмболический.
- Лакунарный ишемический инсульт в бассейне левой СМА (или правой).
- Реологический.
Атеротромботический инсульт появляется в результате атеросклероза сосудов. Его диагностируют в 1/3 из всех случаев патологии. Кардиоэмболический спровоцирован закупоркой сосуда головного мозга эмболом. Патология наблюдается в 22 % случаев.
Геморрагический (гемодинамический) спровоцирован нарушением кровообращения мозга из-за падения АД или снижения минутного объема крови. Он диагностируется в 15 % случаев.
Лакунарный инсульт развивается в каждом 5-м случае. Это происходит из-за патологии артерий при высоком АД длительное время. Реологический спровоцирован изменениями в крови реологического характера.
Классификация
Какая классификация позволяет различать ОНМК? Наиболее значимая категория – это обширность или распространенность очага поражения. Выделяют следующие виды:
- Транзиторная ишемическая атака (ТИА). Симптомы изолированы и проходят в течение 1 часа. Максимальная длительность их существования – 12-24 часа. Как правило, при ТИА не остаются никаких очаговых изменений в мозге, которые заметны на МРТ или КТ.
- «Малый инсульт» — эта транзиторная атака, симптомы которой растянулись на 2-21 сутки. При этом наблюдается полный регресс неврологической клиники через месяц после приступа;
- Прогрессирующий инсульт. Имеются общемозговые и очаговые синдромы. Острая фаза формируется 2-3 суток с последующим неполным восстановлением функции;
- Завершенный инсульт. При нем сформировался очаг некроза, есть выпадение функций и лишь частичный регресс клиники в восстановительном периоде.
Симптомы заболевания
Когда поражена левая средняя мозговая артерия, инсульт проявляется проблемами с речью, нарушением ориентации в пространстве и координации движений, расстройством восприятия; наблюдается паралич и парез слева или справа, то есть на той стороне тела, которая противоположна поражению полушария, потеря памяти. Все эти признаки указывают на ишемический инсульт в бассейне правой или левой СМА.
Кроме этого, проявляются такие симптомы:
- нарушение сознания;
- афазия;
- головная боль;
- ишемия;
- шум в ушах;
- дизартрия;
- расстройство зрения;
- кома.
Инсульт ишемический в бассейне правой средней мозговой артерии приводит к нарушению зрения. У человека также развивается парез лицевого нерва, гомонимная гемианопсия, нарушается чувствительность, возникает гемипарез.
Если произошел ишемический инсульт в бассейне ЛСМА, то поражение может быть обширным и затрагивать все полушария и мозжечок.
Последствия
Последствия ОНМК бывают физическими и психическими. Приступ приводит к выпадению важных функций самообслуживания и социальной адаптации. Опишем основные моменты, которые появляются после инсульта:
- Нарушение двигательной активности на одной стороне тела;
- Ослабление тонуса мышц на стороне поражения или проявление гиперкинезов;
- Проблемы с мочевым пузырем. Мочеиспускание может происходить с задержкой. Это вызывает инфекционные осложнения в виде мочевой инфекции. В некоторых вариантах формируется недержание. Тогда пациенту понадобится подгузник. У лежачих больных на этом фоне часто развиваются мацерации на кожи, плохо заживают пролежни;
- Запоры. Они характерны для ослабленных лежачих больных;
- Страдает познавательная активность. Больные пассивные, бывают раздражительны и агрессивны. Они плохо воспринимают новую информацию. У них отсутствует мотивация к самовосстановлению. Они плохо справляются с профессиональными и бытовыми обязанностями;
- Координационные проблемы. Формируются при различных видах поражения. Могут протекать в виде нарушений ходьбы и постуральной устойчивости. А также в виде промахиваний, мимопопаданий;
- Различные речевые расстройства;
- Проблемы с глотанием твердой пищи.
Какой инсульт опаснее: левосторонний или правосторонний? Врачи не считают сторону поражения критерием тяжести состояния.
Кроме того, прогрессируют расстройства памяти, формируется половая дисфункция, снижается зрение, нарушается чувствительность. К психическим расстройствам можно отнести агрессию, эмоциональную лабильность, импульсивность, депрессию.
Прогноз жизни
Перенесенный инсульт является фактором повышенной летальности. В первый месяц после приступа умирает около 30% пациентов с ОНМК. В первые полгода летальность среди людей с ОНМК возрастает до 50%. Однако, при соблюдении рекомендаций врача, изменении образа жизни, качественной реабилитации у больного сохраняется шанс не только восстановиться после болезни. Но и продолжить активную жизнь, вернуться в профессию.
- Читайте также:
Прогноз для молодых и пожилых
На прогноз выживаемости после инсульта оказывает влияние возраст. У молодых людей (45-55 лет) лучшие показатели. Ведь многие хронические патологии в этом возрасте компенсированы, и не отягощают течение ОНМК.
У пожилых людей, как правило, на фоне ишемического приступа обостряется сердечная патология. Проблемы с желудочно-кишечным трактом и мочевыводящими путями утяжеляют реабилитационный период для лежачих пациентов. Пожилые люди склонные к образованию пролежней в острейшем периоде болезни. После выписки тяжелые гнойно-септические осложнения этой патологии могут стать причиной смерти.
Чего ждать пациенту с инсультом левого полушария?
Выше перечислены основные симптомы, которые появляются после перенесенного инсульта. Остановимся подробнее на каждом из них.
Речь и зрение
При левостороннем инсульте может появляться транзиторная слепота во время приступа на стороне поражения. Впоследствии выпадает половина поля с противоположной стороны. Симптомы зависят от локализации и размеров очагов поражения. Зрение восстанавливается довольно плохо. Специальные упражнения неэффективны. Для восстановления можно использовать методы биологической обратной связи на программируемых тренажерах.
Речь часто пропадает после левостороннего поражения. Теряется понимание слов. Пациент страдает от невозможности читать и писать. Кроме того, утрачивается четкость произношения слов. Для восстановления речи требуются регулярные занятия с логопедом. Самый эффективный период для тренировок – первые три месяца после заболевания.
Артикуляция и паралич
Восстановление мимической и артикуляционной мускулатуры является важной задачей логопеда. Если пациент игнорирует занятия, то произношение становится монотонным и нечетким. Утрачивает социальный контакт с другими людьми, что ведет к психологическим проблемам. Поэтому занятия по восстановлению артикуляции должны проходить со второй недели инсульта. Помогают домашние занятия, артикуляционный массаж.
Паралич при левостороннем инсульте развивается на противоположной стороне тела. Могут быть парализованы мышцы шеи, лица, верхней и нижней конечности. Для восстановления дисфункции используется пассивная разработка, активные упражнения, массаж, физиотерапия.
- Читайте также:
Память
Изменения памяти избирательны при левостороннем инсульте. Пациент не может вспомнить названия знакомых предметов. Слово «вертится» на языке. При этом больной правильно описывает признаки и функцию объекта. Для улучшения памяти эффективны занятия с логопедом и групповая психотерапия.
Мелкая моторика
Этот навык тяжело восстанавливается при левостороннем инсульте. Особенно на правой стороне, которая была подвержена парезу. К сожалению, при обширных поражениях эта функция будет полностью утрачена. Это приводит к тому, что пациент самостоятельно не может надеть одежду с пуговицами, завязывать ботинки.
В современном мире без этого можно легко справиться, заменив такие вещи более удобными в обиходе. Для тренировки используют емкости с крупами. Их нужно перебирать, отделяя один вид от другого. Начинать следует с крупных предметов (каштаны и желуди), переходить к более мелким.
Психика
Изменения психики часто встречаются после приступа. Чаще всего оно проявляется импульсивностью, агрессией, депрессивными эпизодами. Больные могут демонстрировать недопустимое в обществе поведение, избыточную сексуальность. На фоне перенесенного приступа у пациентов могут случаться приступы панической атаки. Лечение симптомов только после консультации психиатра и с применением психотерапии.
Социальная адаптация
Она включает в себя физическую и профессиональную адаптацию. Даже если некоторых двигательные навыки утрачены, пациентулучше вернуться к труду. Для этого МСЭ предоставляет возможность переобучения или более легкую работу для таких больных. Полный отказ от социальных контактов из-за стеснения и чувства беспомощности ведет к ухудшению реабилитационного прогноза.
- Читайте также:
Глотание, одышка, мочеиспускание
Проблемы с глотанием обусловлены слабостью мышц горла, языка, верхнего неба. Пациентам следует аккуратно принимать пищу. Серьезные нарушения нуждаются в специальной диете. Пища дается в блендированном полужидком виде.
Одышка является проблемой декомпенсации сердечно-сосудистой системы. Вместе с ней появляются сердечные отеки. Для коррекции лечения необходима консультация кардиолога. Важно выполнить дообследование: ЭКГ и ЭХО сердца.
Контроль мочеиспускания также нарушается при некоторых тяжелых инсультах с параличом. Восстановить контроль над функцией помогают методики биологической обратной связи. Важно ухаживающему следить за тем, чтобы больной регулярно ходил в туалет. У мужчин после приступа часто случается острая задержка мочи. В этом случае требуется немедленно вызвать скорую помощь.
Эпилепсия
Приступы судорог бывают исходом тяжелого инсульта. Коррекцию их проводит врач-невролог. Оптимально подобранная схема позволяет избавиться от приступов. А также следует избегать факторов, провоцирующих эпилепсию: стресс, душное помещение, яркий мерцающий свет, болезнь, высокая температура.
Кома
Такое тяжелое состояние в исходе инсульта развивается довольно редко. Однако, пребывание в коме является плохим прогностическим признаком. Родственники должны помнить, что в молодом возрасте исход ОНМК даже после комы может быть благоприятным. Не стоит терять надежду.
Жизнь после
Даже после легкого инсульта и успешной реабилитации жизнь пациента должна измениться. Если больной продолжит придерживаться привычного образа, то высок риск повторного ОНМК. Важен контроль сахара при диабете, постоянное измерение артериального давления, прием всех рекомендованных лекарств, достаточная физическая активность, отказ от вредных привычек и стрессовых факторов.
Диагностические мероприятия
Сначала доктор изучает жалобы и анамнез заболевания, затем проводит физикальное обследование, оценивает неврологический статус, исключает внечерепные причины патологии.
Потом назначается лабораторная и инструментальная диагностика:
- Анализы крови, мочи.
- КТ и МРТ головного мозга.
- Рентгенография грудной клетки.
- Электрокардиография.
Это помогает определить тип патологии, ее обширность.
Также проводится изучение сопутствующих заболеваний, которые могут выступать в качестве острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).
Терапия
Если на протяжении 2,5 часа пострадавшему не будет оказана медицинская помощь, произойдут необратимые изменения в головном мозге. Для лечения используют:
- Препараты для снижения АД.
- Лекарства для устранения тромбоза.
- Диуретики.
В некоторых случаях проводится хирургическая операция, включающая эмболэктомию, а также стентирование артерий, что поражены.
Лечение
Инсульт – это неотложное состояние. Если у пациента появились признаки ОНМК, следует немедленно вызвать скорую помощь и доставить его в стационар. Любое промедление может стоить человеку жизни.
Первая помощь
Что нужно сделать до прибытия врачей?
- Уложите больного набок. Освободите его от тугой одежды (галстук, воротник). Обеспечьте доступ свежего воздуха (откройте окна). Голова должна находиться выше тела;
- Измерьте артериальное давление и пульс на лучевой артерии;
- При рвоте отверните голову в сторону, чтобы предотвратить аспирацию рвотных масс;
- При наличии сознания у пациента разрешено дать под язык 10 таблеток глицина.
Консервативное лечение
- Важный момент в лечении ишемического инсульта – оценка возможности проведения тромболизиса. Его выполняют в первые 4 часа при поступлении больного в стационар и выставления диагноза. Проводят тромболизис только при отсутствии противопоказаний (их около 30). Осложнением процедуры является кровотечение, геморрагический шок и смерть;
- Антикоагулянты и дезагреганты (клопидогрель, кардиомагнил, ривароксабан, дабигатран, варфарин);
- Ноотропы (цитиколин, церебролизин, холина альфосцерат);
- Профилактика отека мозга (маннитол);
- Средства, корректирующие поведение (нейролептики, антидепрессанты).
Оперативное лечение
В некоторых случаях проводят механическую тромбэктомию. Это ангиографическое исследование, которое выполняют под рентгенологическим контролем. В сосуды мозга проводят стент-ретривер. Он «убирает» тромб. Кроме того, проводится местное введение активатора плазминогена (альтеплазы).
Операция показана при определенных видах анатомии тромбоза, большом объеме окклюзии, противопоказаниях к системному тромболизису. Эффективность реперфузии (восстановления кровотока) после такого метода лечения высока. Уровень доказательности 1А.
