Юношеская миоклоническая эпилепсия — симптомы и лечение

Миоклоническая эпилепсия — разновидность эпилептических приступов. Характеризуется более мягким течением. Впервые болезнь проявляется у младенцев или детей раннего возраста. Дебют миоклонической эпилепсии во взрослом возрасте нетипичен. Данная форма заболевания характеризуется вялым подергиванием мышц. Симптомы напоминают тики или гиперкинезы. В некоторых случаях возможно тяжелое течение. В международной классификации болезней МКБ-10 миоклоническая эпилепсия имеет код G40.3.

Пройти диагностику и лечение заболевания в Москве можно в Юсуповской больнице. Обследование проводят опытные неврологи и эпилептологи с использованием современного медицинского оборудования. Терапия соответствует европейским стандартам качества и безопасности.

Причины миоклонической эпилепсии

В настоящее время точные причины развития миоклонической эпилепсии не установлены. Однако, врачи выделяют несколько предрасполагающих факторов. Среди них:

• Наследственная предрасположенность. Определенные виды миоклонической эпилепсии имеют наследственную обусловленность. Например, болезнь Унферрихта-Лундборга, синдром Драве. Если у одного из родственников была диагностирована эпилепсия, то последующие поколения находится в группе риска. Вероятность возникновения заболевания составляет 20-30%.
• Внутриутробная инфекция. Некоторые инфекционные агенты способны проникать через плацентарный барьер. В результате повышается риск развития не только миоклонической эпилепсии, но и психических расстройств, дефектов развития. Миоклоническая эпилепсия развивается в конце 2-3 триместра.
• Заболевания в период беременности не инфекционного характера. К данной группе болезней относится сахарный диабет, патология щитовидной железы, почечная, печеночная, сердечная недостаточность.
• Бесконтрольный прием препаратов во время беременности. Некоторые лекарственные средства обладают выраженными тератогенными свойствами. Поэтому их прием негативно сказывается на развитии плода. Доктора советуют во время беременности избегать приема лекарств. При возникновении необходимости все назначения должны быть выполнены врачом.
• Спонтанные мутации. Причины подобных изменений до сих по не изучены. Выделяют провоцирующие факторы, наличие которых способствует мутационным процессам. Среди них стресс, резкие перепады температуры, чрезмерная физическая нагрузка.

История заболевания и номенклатура

Сейчас под нашим наблюдением находятся 5 новых больных, четверо из которых со спонтанными и рефлекторными припадками, что доводит общее число больных до 103.

В первом описании СДМЭД указывалось, что болезнь начиналась до 3-летнего возраста, тогда как в последующих сообщениях говорилось о более позднем начале у некоторых больных — до 4 лет 8 месяцев (Джиованарди-Росси и др., 1997). Это означает, что эпилепсия одного типа может появиться в разном возрасте (Гуэрини и др., 1997).

Симптомы миоклонической эпилепсии

Клиническая картина миоклонической эпилепсии зависит от вида заболевания. Среди основных патологических симптомов выделяют:

• Судороги. Заболевание характеризуется миоклоническими приступами. Они не сопровождаются выраженным болевым синдромом. Судороги чаще всего затрагивают конечности, реже лицо и туловище. В среднем продолжительность припадка составляет 10-20 минут. Сознание при этом сохраняется.
• Потеря сознания. Возникает крайне редко. Характерна для юношеской формы.
• Тонико-клонические судороги. Данная форма припадка сопровождается потерей сознания, болезненным сокращением мышц.
• Олигофрения. Умственная отсталость встречается в различных вариантах. Чаще всего это расстройство творческого мышления, интеллекта.
• Психические расстройства. Выражаются галлюцинациями, неврозами и пограничными состояниями.

Определение клинической симптоматики необходимо для подбора корректной терапии. Врачи Юсуповской больницы разрабатывают индивидуальный план лечения для каждого пациента.

Течение и лечение

У детей с СДМЭД не наблюдаются припадки какого-либо другого типа, даже если они остаются без лечения (до 8,5 лет у одного нашего больного), особенно это касается малых эпилептических или тонических припадков. Результаты клинического обследования нормальные. Интериктальный миоклонус был описан только Джиованарди-Росси и др. (1997) у 6 больных. Анализируя состояние наших больных, мы обнаружили легкий интериктальный миоклонус у 2 по записям ЭЭГ. Многие больные не были обследованы, но когда КТ и МРТ были выполнены, результаты оказались нормальными (33 больных).

Исход, вероятно, зависит от раннего диагноза и лечения. Миоклонии легко поддаются монотерапии вальпроатом, развитие ребенка при этом соответствует возрасту. При отсутствии лечения у больного продолжаются миоклонические припадки, что может привести к нарушению психомоторного развития и поведенческим отклонениям.

Более или менее досконально способы лечения апробированы на 74 больных. У 65 больных проводилась монотерапия, у 6 — политерапия, у 3 лечение не проводилось. Монотерапия включала вальпроат (ВПА), фенобарбитал (ФБ), нитразепам (НТЗ). 6 больных получали терапию примидоном (ПРМ) и этосуксимидом (ЭСМ). В результате лечения припадки исчезли у 69 больных (93%).

Эти данные подтверждают, что при СДМЭД ВПА является препаратом первого выбора. Однако лечение должно проходить под контролем концентрации препарата в плазме, т.к. неправильный прием может привести к рецидиву или вызвать резистентную к препаратам эпилепсию.

Диагностика миоклонической эпилепсии

Миоклоническая эпилепсия требует проведения комплексной диагностики. Обследование включает в себя:

• Сбор жалоб и анамнеза заболевания. На первичном осмотре невролог опрашивает пациента об имеющихся жалобах, времени их появления, выраженности симптоматики. Помимо этого, уточняется продолжительность приступов, состояние после них.
• Неврологический осмотр. Врач оценивает рефлексы, проводит тестирование для оценки состояния нервной деятельности.
• ЭЭГ. Благодаря исследованию получается установить патологическую активность различных структур головного мозга. Подобным образом определяется очаг поражения.
• МРТ. Для усиления эффекта обследование проводится с использованием контраста. Миоклоническая эпилепсия не характеризуется наличием структурных изменений в головном мозге. Однако, бывают исключения.

В Юсуповской больнице для диагностики миоклонической эпилепсии используется современное медицинское оборудование. Оно позволяет быстро и эффективно установить наличие заболевания. На основании полученных данных назначается корректная терапия.

Отдаленные результаты и прогноз

Длительность наблюдения за 63 больными составила от 9 мес. до 27 лет, из них за 45 пациентами наблюдали около 5 лет. Возраст больных в период наблюдения — от младше 5 до старше 15 лет.

Во всех случаях МП купировались. Длительность заболевания известна у 52 больных: у большинства из них МП длились менее одного года, у 7 — от 1 до 2 лет, только у 5 — более двух лет.

О возникновении генерализованных эпилептических припадков (ГЭП) после прекращения МП сообщалось в случае 10 больных без сопутствующих МП.

Было доложено о результатах наблюдения 74 больных.

Приступы прекратились у 28 больных в возрасте старше 6 лет. У 6 детей этого же возраста приступы сохраняются: при фотостимуляции — у 2 (Драве и др., 1992), по неизвестной причине — у 3 (Джиованарди-Росси и др., 1997). Также приступы сохраняются у 13 больных младше 6 лет. 3 больных младше 6 лет остались без лечения (Риччи и др., 1995). О 24 больных информации нет.

Картина ЭЭГ известна для 55 больных. Она быстро нормализовалась у 23. Редкие спонтанные генерализованные СВ сохранялись у 13. Фотосенситивные изменения наблюдались у 6. Интересно, что фотосенситивность может появиться после исчезновения МП и персистировать долгие годы после прекращения МП вплоть до взрослого возраста. Были также представлены фокальные нарушения. Они были записаны у 5 больных во время пробуждения как СВ в двух лобно-центральных и теменных областях, иногда в лобно-теменной и лобно-височной. Они исчезали с течением времени. Напротив, у других больных они появлялись только во время сна. Они еще сохранялись в конце периода наблюдения у 5 наших больных, и только во время сна.

В целом психологический исход благоприятный, и большинство больных выздоровели. Это точно известно в 69 случаях. 57 (83%) были здоровыми, из них 38 в возрасте 5 лет и старше. У 10 (14%) была легкая заторможенность, они посещали специализированную школу, но никто из них не был помещен в больницу. У 2 больных (3%) была нарушена познавательная способность и выявлены отклонения в формировании личности: у одного пациента был синдром Дауна и сильная чувствительность, у другого до 5 лет были МП с чувствительностью к ИРС и к закрытию глаза. Это психотическое нарушение появилось у него в возрасте 10 лет и прогрессировало.

Этот психологический исход частично зависит от ранней диагностики, позволяющей провести соответствующее лечение и убедить семью в хорошем будущем.

Эти данные подтверждают обычно хороший прогноз СДМЭД. Приступы, вызванные шумом или разговором, было легче контролировать, чем спонтанные. Фотосенситивность же было труднее контролировать, она сохранялась на протяжении нескольких лет после прекращения припадков.

Виды миоклонической эпилепсии

Миоклоническая эпилепсия делится на несколько видов. Рассмотрим основные из них.

Младенческая миоклоническая эпилепсия

Диагностируется в 30-40% случаев. Характеризуется симптомами по типу гиперкинезов или тиков. Слабая степень развития заболевания может протекать незаметно на протяжении многих лет. На фоне младенческой миоклонической эпилепсии не страдает интеллектуальное развитие. Заболевание может проявиться у ребенка с 2 месяцев до 3 лет.

Синдром Драве

Выявляется на первом году жизни. Симптоматически напоминает младенческую миоклоническую эпилепсию. Синдром Драве вызывает выраженные психические расстройства. Они проявляются олигофренией, умственной отсталостью. Без корректного лечения количество приступов увеличивается до нескольких раз в неделю.

Болезнь Унферрихт — Лундборга

Считается генетическим заболеванием. Характеризуется тяжелой неврологической симптоматикой. Болезнь Унферрихт — Лундборга также сопровождается психическими нарушениями. Первый приступ чаще всего проявляется в период полового созревания. Болезнь диагностируется в 10-20% случаев.

MERRF эпилепсия

Чаще диагностируется у взрослых. Миоклоническая эпилепсия юношеского возраста характеризуется тонико-клоническими пароксизмами. Болезнь не сопровождается неврологическими расстройствами, психическими нарушениями. Сознание на фоне приступа остается ясным.

Абсансы — разновидность эпилептического приступа. Считаются одним из симптомов миоклонической эпилепсии.

В зависимости от прогрессирования эпилепсии выделяют следующие формы болезни:

• Прогрессирующая. Клиническая картина эпилепсии постепенно нарастает. По мере прогрессирования заболевания увеличивается риск летальных исходов. В некоторых случаях болезнь плохо поддается лечению.
• Стабильная. Симптоматика остается на примерно одном уровне.
• Ремитирующая. Признаки эпилепсии могут медленно развиваться, а затем затухать на продолжительное время. Со временем возможно полное исчезновение патологических признаков.

ТИПЫ ПРИСТУПОВ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ЭПИЛЕПСИЯХ

Абсансы — генерализованные приступы, сопровождающиеся кратковременной утратой сознания, остановкой взора и наличием на ЭЭГ специфических паттернов в виде генерализованных синхронных регулярных комплексов «пик-волна» частотой 3-3,5 Гц. Такие абсансы называются типичными.

Впервые описаны Poupart в 1705 году, и позже Tissot в 1770 году, который использовал тер-мин «petitaccess.» Термин «абсанс» впервые использовал Calmeil в 1824 году.

Связь между утратой сознания и комплексами пик-волна 3 Гц на ЭЭГ была выявлена и описана Gibbs, Davis, и Lennox в 1935 году.

Распространенность этого типа приступов- 1,9-8 на 100,000. Типичные абсансы встречаются чаще у девочек — 2:1. Абсансы с миоклонусами чаще встречаются у мальчиков.

У 90,6% больных приступы сопровождаются вариабельными двигательными компонентами (сложные абсансы): автоматизмы — 63%, миоклонический компонент -45,5%,снижение постурального тонуса — 22,5%, повышение постурального тонуса — 4,5%. В одном приступе обычно имеют место два или три двигательных компонента, но три и более встречаются редко. При наличии двигательных компонентов в структуре приступа абсанс обозначается как сложный, в их отсутствие – как простой.

Классическим ЭЭГ-паттерном абсансов являются генерализованные билатерально-синхронные комплексы пик-волна частотой 3 Гц (Рис. 1). Комплексы пик-волна быстрее в начале разряда (в основном около 4 Гц), затем замедляются до 3,5-3 Гц в основной порции и к концу приступа замедляются до 2,5 Гц. Если пик-волновой разряд длительный, то частота может снижаться до 2 Гц. Если пик-волновой разряд развился до начала записи, то дифференциация комплексов «пик-волна» и «острая-медленная волна» может быть затруднительной.

Максимум пик-волновой активности почти всегда находится над лобными отделами по срединной линии, а минимум находят в височных и затылочных отведениях.

Начало пик-волновой активности в срединных отведениях лобной области на означает, что источником активности являются отделы лобной доли в непосредственной близости от межполушарной борозды, что характерно для всех первично-генерализованных эпилепсий.

Хотя классические пик-волновые комплексы билатерально синхронные и симметричные, и асинхрония обычно не превышает 20 мсек, они могут начинаться на 100-200 мсек раньше или быть более выраженными над одним из полушарий. Однако такое преобладание может менять свою сторонность в течение одной или нескольких записей. Редко классические пик-волновые разряды регистрируются над одним полушарием.

По крайней мере, у 40% пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями регистрируются очаговые эпилептические разряды на межприступной ЭЭГ.

Клинические проявления абсанса обычно выражены, когда длительность разряда превышает 5 секунд. Более короткие вспышки обычно протекают без очевидных проявлений.

Абсансы не являются обязательным и единственным видом приступов, которые сопровождаются разрядами комплексов пик-волна на ЭЭГ — частота клинически явных абсансов колеблется от 26% до 70%; частота grandmal — 37-86%; частота миоклоний — 14-27%.В небольшом числе случаев имеют место тонические, атонические приступы или только фебрильные судороги.

Дифференциальная диагностика абсансов наиболее часто проводится с атипичными абсансами, сложными фокальными приступами лобного и височного происхождения, неэпилептическими «замираниями».

Атипичные абсансы встречаются главным образом у детей с тяжелыми симптоматическими или криптогенными эпилептическими синдромами, которые представлены сочетанием атипичных абсансов, атонических, тонических, миоклонических и генерализованных судорожных приступов. Клинически начало и окончание атипичного абсанса более постепенные, изменения мышечного тонуса более выражены, может быть послеприступная спутанность сознания. На ЭЭГ — нерегулярные пик-волны частотой менее 2,5 Гц или другие варианты эпилептической активности (Рис. 2). Фоновая биоэлектрическая активность, как правило, изменена.

Замирание с утратой реактивности могут входить и в структуру сложных фокальных приступов при височной или лобной эпилепсиях. «Лобные» абсансы (очаг в области полюса лобной доли) клинически могут не отличаться от типичных абсансов, дифференциальная диагностика основывается на данных ЭЭГ.

Клинические отличия сложных фокальных приступов при височной эпилепсии и типичных абсансов при ИГЭ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Дифференциальная диагностика типичных абсансов и сложных фокальных приступов при височной эпилепсии.

В отличие от типичных абсансов, которые прерывают текущую деятельность, неэпилептические замирания, как правило, возникают в периоды отсутствия деятельности, могут быть прерваны внешними стимулами и не сопровождаются моторными компонентами и разрядами на ЭЭГ.

Миоклонус характеризуется быстрыми непроизвольными мышечными сокращениями,как правило, с движением в суставах, генерализованными или ограниченными отдельной группой мышц, преимущественно во флексорах. Эпилептический миоклонус сопровождается эпилептическими разрядами на ЭЭГ.

Если эпилептический разряд приводит к «выключению» мышечного тонуса, то может возникать короткое движение под влиянием гравитации. Такой вариант называется «негативным» миоклонусом.

Генерализованный тонико-клонический приступ – вариант приступа, представленный последовательными фазами непрерывного сокращения мышц (тоническая фаза) и прерывистых сокращений (клоническая фаза) с утратой сознания. Приступ начинается с утраты сознания и резкого тонического напряжения всех мышц длительностью 30-40 секунд. В этой фазе появляется резкий цианоз. Далее появляются ритмичные судороги мышц с постепенным увеличением интервалов между отдельными сокращениями длительностью до нескольких минут. После сокращения наступает полное расслабление и кратковременное коматозное состояние, которое переходит в сон.

Лечение миоклонической эпилепсии

Для терапии миоклонической эпилепсии применяются медикаментозные средства. Врачи Юсуповской больницы применяют следующие группы препаратов:

• противоэпилептические;
• барбитураты;
• транквилизаторы;
• ноотропы.

Каждому пациенту разрабатывается индивидуальный план лечения. Он учитывает форму миоклонической эпилепсии, стадию развития, возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний. Такой подход позволяет быстро и эффективно подобрать терапию. В Юсуповской больнице прием ведут опытные неврологи, эпилептологи, психиатры. Реабилитацию проводят квалифицированные массажисты, инструкторы ЛФК. Для того чтобы записаться на прием, необходимо позвонить по телефону или оставить заявку на официальном сайте больницы.

Общие положения

Эпидемиология

Согласно немногочисленным имеющимся в наличии эпидемиологическим данным, СДМЭД составляет менее 1% всех эпилепсий (Центр Св. Павла, 1997), 1,3% и 1,72% эпилепсий, которые начинаются в первый год жизни (Далла Бернардина и др., 1983), и 0,39% эпилепсий, начинающихся в первые 6 лет жизни (Охтсука и др., 1993).

Пол

Распределение по полу: 52 мальчика и 27 девочек.

Генетика

Генетика СДМЭД неизвестна. Больных мало, а случаи семейного СДМЭД описаны не были. В семейном анамнезе эпилепсия или фебрильные припадки (ФП) присутствуют у 39% из 80 больных. У 70 больных заболеваемость ФП в семье составляла 17%, а заболеваемость эпилепсией — 24%. Трудно оценить тип эпилепсии, обнаруживаемый у родственников. В 10 случаях это, вероятно, была идиопатическая эпилепсия. В случае, описанном Арзиманоглоу и др. (1996), пробандом был 2-й из 2 братьев, а старший страдал типичной эпилепсией с миоклонически-астатическими припадками (ЭМАП, синдром Дуза).

Анамнез жизни

В анамнезе большинства больных патологии до начала МП не было. Только у двух (1,9%) были сопутствующие заболевания: синдром Дуза (Драве и др., 1992) и гиперинсулиновый диабет (Коламария и др., 1987).

Однако случаи ФП не являются редкими: 19 больных из 64 (30%). ФП были всегда простыми, однако редкими (1-2) и наблюдались до наступления миоклоний и до начала лечения (15 случаев).

Дифференциальный диагноз

Если миоклонии начинаются в первый год жизни, их надо дифференцировать с криптогенными детскими судорогами (ДС). ДС клинически отличаются от доброкачественных миоклоний: они более тяжело протекают, включают в себя тонические судороги во всем теле, что никогда не наблюдается при СДМЭД; единичные судороги всегда сочетаются с серийными приступами у данного ребенка; возникновение долгих серийных спазмов происходит после пробуждения. Затем СД на ЭЭГ демонстрируют типичную картину коротких тонических сокращений, которую хорошо описали Руско и Вигевано (1993); редко имеют место длительные миоклонии. Иктальная ЭЭГ переменная: внезапные прерывистые гипсаритмии выравниваются наложенными быстрыми ритмами, большой медленной волной, за которой следует выравнивание или отсутствие видимых изменений. Наступление ДС связано с поведенческими изменениями, затруднением речевого контакта, замедлением психомоторных достижений.

На интериктальной ЭЭГ всегда есть патологические признаки: истинная гипсаритмия, или видоизмененная гипсаритмия, или фокальные нарушения, на них не определяются отдельные или короткие всплески билатеральных синхронных СВ или СДМЭД.

Если психомоторное развитие и ЭЭГ в пределах нормы по результатам нескольких обследований, выполненных во время бодрствования и сна, припадки, похожие на ДС, должны навести на мысль о диагнозе доброкачественного неэпилептического миоклонуса, описанного Ломброзо и Фейерманом (1977). У этих больных даже иктальная ЭЭГ без патологических изменений (Драве и др., 1986; Пашатс и др., 1999).

На первом году жизни может развиваться миоклоническая эпилепсия младенчества, она всегда начинается с длительных и частых фебрильных судорожных припадков, а не с отдельных миоклонических приступов. На втором году психомоторное развитие замедляется.

Если миоклонии начинаются после первого года жизни, можно заподозрить криптогенный синдром Леннокса — Гасто (СЛГ). При СЛГ (Бюмане и Драве, 1992) приступы в основном не миоклонические, а миоклонико-атонические, а чаще тонические, приводящие к внезапным падениям и травмам. Их ЭЭГ картина неоднородна, а в иктальном периоде высокоамплитудная или выравнивается, или определяется высокая медленноволновая активность, за которой следуют низкоамплитудные волны. В самом начале интериктальные ЭЭГ могут быть нормальными, в дальнейшем могут появиться типичные диффузные разряды медленной СВ. Типичные электроклинические признаки во время сна могут быть отложенными по времени. Диагноз основывается на быстрой связи припадков разного типа, таких как атипичные абсансы и аксиальные тонические судороги, на постоянных поведенческих нарушениях поведения и появлении новых навыков и неэффективности антиэпилептических препаратов.

Если миоклонические приступы изолированные или связаны с БЭП, необходимо рассмотреть диагноз миоклонической астазической эпилепсии раннего детского возраста (ЭМАП), хотя при этом синдроме миоклонические астанические припадки редко начинаются до возраста 3 лет (Дуз, 1992). Есть два существенных различия: 1) клинический аспект припадков со ступором, которые не наблюдаются при СДМЭД (Гуеррини и др., 1994); 2) ЭЭГ признаки тоже разные: СВ и ПСВ более многочисленные, сгруппированы в долгие вспышки, связанные типичным тета-ритмом над центро-теменными зонами. Но некоторых больных, вероятно, следовало бы классифицировать как СДМЭД. Подобным образом Дельгадо-Эскуэта и др. (1990) в группу обследованных или больных включили, вероятно, под названием миоклонической эпилепсии детского возраста (МЭРД) случаи как ЭМАП, так и СДМЭД.

Наконец, следует учитывать и другие эпилепсии, начинающиеся в первые три года жизни, при которых миоклонии являются основным типом приступов и которые имеют изменчивый прогноз. Они неоднородны: сочетание приступов других типов, постоянные фокальные нарушения на ЭЭГ, замедленное психомоторное развитие в прошлом, плохая реакция на лечение, неясный прогноз (Драве и др., 1992).

Клиническое обследование больного с целью постановки диагноза.

Это обследование — достаточно простое. Для него необходим тщательный сбор анамнеза и повторные видео-ЭЭГ записи, чтобы продемонстрировать наличие МП с генерализованными СВ разрядами, спонтанными или такими, которым способствуют сонливость, шум, контакт или ИРС. Записи сна позволяют показать слабую активацию разрядов и фокальных нарушений. Полезно использовать нейровизуализацию для подтверждения отсутствия поражения мозга, но она не является обязательной при наличии типичной симптоматики. Более полезно психоневрологическое обследование для проверки психомоторного развития и прослеживания течения заболевания.

Клиническая картина

Первые проявления данного заболевания могут диагностироваться еще до достижения ребенком девяти лет. Однако его дебют приходится на подростковый возраст, что может связываться с происходящими гормональными изменениями.

Первыми проявлениями заболевания являются периодически проявляющиеся краткосрочные асинхронные приступы тонических мышечных сокращений. В большинстве случаев приступы отмечаются утром, непосредственно после пробуждения. Мышечные судороги локализуются в районе верхних конечностей, однако, довольно редко они могут мигрировать на нижние конечности и корпус.

Во время приступа может отмечаться нарушение мелкой моторики, из-за которых пациент теряет возможность осуществлять сложно координированные движения, а в случае локализации приступов в нижних конечностях может наблюдаться нарушение походки или полное отсутствие возможности самостоятельно передвигаться. Миоклоническая эпилепсия может иметь как единичный, так и кластерный характер.

Менее чем в 5 % случаев юношеская эпилепсия может протекать с проявлением только миоклонических приступов. Однако практически всегда после проявления миоклонических парадигм течение заболевания осложняется появлением генерализованных тонико-клинических эпилептических приступов. Кроме этого примерно у половины больных со временем проявляются абсансы – кратковременные потери сознания.