Что сделать, чтобы пациент все-таки выполнял наши рекомендации

634

Ортодонтическое лечение – непростой и многоэтапный процесс, требующий точной диагностики и строго планирования.

Сложность коррекции зубных аномалий обуславливается многообразием отклонений параметров зубочелюстного аппарата от нормы, влиянием на лечебный процесс состояния здоровья пациента (как местного, так и системного), его способности выполнять все рекомендации врача.

Начинать лечение без тщательного планирования – значит обрекать весь процесс на неудачный исход.

Санация

До ортодонтического лечения проводят полную санацию полости рта:

• лечат все зубы с кариесом, пульпитом, другими патологиями или дефектами;
• если есть воспаления — снимают их, устраняют их причину;
• проводят профессиональную гигиену полости рта, убирая мягкие отложения, зубной камень.

Санация нужна, чтобы максимально улучшить состояние зубов, исключить осложнения в период ортодонтического лечения и после него. При коррекции прикуса зубы перемещаются, испытывая механические нагрузки. Кариес ослабляет их, снижает их прочность, и поэтому его нужно вылечить до начала использования брекетов.

После санации лечащий стоматолог проводит реминерализацию: насыщение эмали минеральными веществами для ее укрепления. Она нужна для профилактики деминерализации, появления кариеса в период использования брекетов, когда гигиена будет затруднена, а часть поверхности эмали будет закрыта пластинками.

Дополнительно может требоваться консультация гигиениста, который подберет зубную щетку, флоссы, другие средства ухода за зубами, научит пациента правильной, эффективной самостоятельной гигиене.

После санации и консультации гигиениста стоматолог-терапевт может назначить план посещений для профилактических осмотров. Обычно такие осмотры проводятся каждые три месяца, чтобы исключить риск появления кариеса. Во время них может выполняться профессиональная гигиена и ремотерапия.

Результаты исследования и обсуждение

1. Повод для получения консультации врача ортодонта (отметьте одно или несколько близких вам утверждений): (рис. 1).

1. увидел (а) красивый результат лечения у родственника, друга, коллеги, хочу так же 17,8% — 5,8.
2. кто — то из близких людей настаивает на лечении 13,3% — 5,1.
3. требование внешних обстоятельств, социальное окружение 6,7% — 3,8.
4. профессия требует хорошей эстетики зубов 11,1 % — 4,7.
5. хобби требует хорошей эстетики зубов — 0.
6. мой образ «Я» не совпадает с реальностью, я испытываю дискомфорт от того, что мои зубы неидеальны 24,2 % — 4,6:
7. предотвращение заболеваний полости рта (кариес, разрушение зубов, пародонтоз, заболевания височно-нижнечелюстного сустава) 60,0% — 7,4
8. направил или рекомендовал стоматолог 46,7 % — 7,5
9. с целью профилактики, регулярно посещаю врача 44% — 3,1
10. боюсь пропустить какое-нибудь заболевание 20,2% — 2,2
11. врач настойчиво рекомендует ортодонтическое лечение 11,4% — 6,8

Рис. 1. Распределение ответов пациентов на вопрос о поводе для консультации.

Очевидно, что, в первую очередь, поводом для обращения к врачу явилась объективная информированность пациентов о возможной аномалии прикуса (7,8,9) и возможных дальнейших последствиях. Явно, стратегия мотивации, связанная с избеганием (6,7,8,9), оказывается более важной для повода обращения, по сравнению со стратегией достижения (1). При этом, стратегия избегания полезна для старта процесса лечения, но не подходит для длительного поддержания мотивации на достаточном уровне на всем протяжении лечения, особенно в возрастной группе до 45-50 лет. Можно сделать вывод, что повышение активности «стратегии достижения» в структуре мотивации пациентов может значимо улучшить комплаенс. Для этого мы рекомендуем: 1. В процессе сбора жалоб, анамнеза, определения критериев успешного результата воспользоваться методом задавания вопросов буквально «пробуждающих» стратегию достижения 2. В процессе лечения активно демонстрировать позитивные изменения 3. Использовать методику перманентного поощрения для сохранения достаточного уровня мотивации на всем протяжении лечения

2. Согласны ли вы, что хороший результат исправления прикуса зависит не только от врача, и невозможно получить его (результат) без выполнения всех рекомендаций врача — ортодонта, даже если они и нарушают ваш привычный образ жизни.

Потрясающий результат! — «ДА» ответили 93,3% 3,8 респондентов. Это явно указывает на возможность врача привлекать пациента к выполнению определенного протокола мероприятий, готовность пациента к ответственности за результат на старте лечения. И это должно, по идее, обеспечить нужный уровень кооперации врач – пациент. Однако это противоречит известным данным о низком комплаенсе на всем протяжении лечения, что, как мы полагаем, определяется как стратегией избегания в начале лечения, так и некоторыми проблемами доверия к врачу (что будет понятно из дальнейшего анализа результатов).

3. Что вы будете делать, если боль, о которой врач ортодонт не предупреждал, будет усиливаться (отметьте одно близкое вам утверждение):

1. обращусь в клинику, где прохожу лечение, за помощью 62,2% — 7,3.
2. мне важно внепланово посетить именно моего лечащего врача 31,1% — 7,0.
3. потерплю 15,6% — 5,5.
4. почитаю в интернете, что с этим делают 13.3 % — 5,1.

Интересно, что пациенты в случае физического дискомфорта (усиление боли) только в 62,2% случаев готовы обратиться в клинику, где проводят непосредственно лечение и лишь для трети из них важен контакт со своим лечащим врачом. Почти каждый седьмой пациент склонен терпеть боль, что как мы понимаем совершенно не улучшает ни позитивного настроя пациента относительно процесса лечения и вполне вероятно ведет к серьезным последствиям для здоровья. И почти каждый третий пациент будет самостоятельно искать информацию о методах лечения или устранения боли. Вне сомнений, налицо, кризис доверия к лечащему врачу. Понятно, что такие пациенты является «группой риска», они склонны к самолечению и доверию непроверенной информации, а врач оказывается не в состоянии проводить необходимый контроль (рис. 2). Соответственно в эффективной работе с данной «группой риска», мы видим возможности для улучшения кооперации врач – пациент и явные предпосылки для улучшения приверженности лечению. И для этого мы предлагаем: 1. Чаще использовать метод структурирования ожиданий 2. Юридически обосновывать последствия самолечения еще тогда, когда возможно его предотвратить 3. Больше обращать внимание на технологии создания доверия к врачу

4. Что вы будете делать, если сложно произносить отдельные звуки, есть нарушение дикции (рис. 2):

1. обращусь в клинику, где прохожу лечение, за помощью 26,7% — 6,7.
2. мне важно внепланово посетить именно моего лечащего врача 22,2% — 6,3.
3. потерплю 44,4% — 7,5.
4. почитаю в интернете, что с этим делают 15,6% — 5,5.

Как мы видим, почти половина пациентов готова «потерпеть» дискомфорт. При этом «терпение» дискомфорта вполне может оказаться фактором, негативно влияющим не только на качество взаимоотношений, врач-пациент, но и на результативность лечения. Когда пациенту приходится «терпеть» в процесс лечения длительное время и это накладывается на иные негативные составляющие обычной жизни пациента, естественным образом возникает снижение мотивации продолжать лечение вплоть до полного отказа от него. Кроме того, окружающие пациента люди так же получают негативный опыт, связанный с ортодонтическим лечением, что не улучшает их мотивированности для обращения к врачу ортодонту. Так же мы снова видим желание пациента решить проблему найдя ответ не у лечащего врача. И вновь мы можем повторить рекомендации, изложенные в предыдущем пункте.

5. Что вы будете делать, если на слизистой оболочке возникнут выраженные повреждения (рис. 2):

1. обращусь в клинику, где прохожу лечение, за помощью 46,7% — 7,5.
2. мне важно проконсультироваться именно с моим лечащим врачом 24,4 % — 6,5.
3. потерплю 4,4% — 3,1.
4. почитаю в интернете, что с этим делают 20,2 % — 2,2.
5. спрошу в аптеке необходимую мазь 15,6 % — 5,5.

1. я всегда спрашиваю личный телефон/электронную почту врача, чтобы в случае необходимости иметь возможность с ним связаться именно тогда, когда мне нужно и когда это важно 26,7% — 6,7.

Рис. 2. Сравнение принятия решений пациентом о методах борьбы с разными видами дискомфорта.

И снова, почти половина пациентов готова обратиться в клинику, где проводят лечение, а остальные предпочитают преимущественно потерпеть и самостоятельно решить возникшие вопросы. И каждый пятый основным источником информации считает интернет-ресурсы. Это должно стать серьезным поводом для организации рубрики «вопросы и ответы», например, на сайте клиники, где, заранее, может быть предоставлена информация пациентам о методах решения тех или иных нарушений, и дополнительного побуждения пациентов не терпеть не решать данные проблемы самостоятельно. Кроме того, вероятно будет полезно юридически правильно оформленное изменение обязательств со стороны клиники и врача в случае позднего обращения, при возникновении описанных выше проблем. Само собой, пациентов об этом надо предупреждать заранее, и это должно быть прописано в договорных документах.

6. Что вы будете делать, если результат ортодонтического лечения будет не совсем такой, как вы представляли:

1. понимаю, что результат лечения невозможно предсказать точно, значит мой случай слишком сложен 51,1 % — 7,5.
2. считаю, что квалификация врача должна позволять прогнозировать результат лечения однозначно 20,0 % — 6,0.
3. подумаю, что план лечения составлен неправильно 22,2% — 6,3.
4. если будет возможность – проконсультируюсь у другого специалиста в правильности лечения 11,1% — 4,7.
5. буду рад(а), если врач поменяет план лечения, так как это нормально своевременно проводить коррекцию 20,2% — 2,2.
6. мне кажется, что хуже, чем у меня было – не будет, поэтому я в любом случае доволен(а) 23,3% — 2,4.
7. мне главное, что стало лучше, не люблю перфекционизм; готов(а) пожертвовать «идеальным результатом» ради скорейшего завершения лечения 4,4% — 1,3.

Половина пациентов осознает сложность лечения и готова это принять еще на этапе планирования. Достаточно важно, что 4% пациентов готовы пожертвовать результатом ради скорейшего снятия аппаратуры. Можно предположить, что пациенты из групп «1», «6», «7» не будут предпринимать значительных усилий для достижения оптимального результата, что, несомненно, скажется на снижении комплаенса и, конечно же, результатах. В группе «3» продемонстрировано снижение доверия к врачу, что так же может повлиять как на дальнейшие взаимодействие пациента с данным специалистом, так и на последующие контакты пациента с другими специалистами.

Рис. 3.

7. Что вы будете делать, если Вам будет сложно выполнить все рекомендации врача в необходимо объеме (например, чистить зубы после каждого приема пищи, проводить профилактическую гигиену полости рта 1 раз в 3 месяца, носить межчелюстную тягу постоянно, не снимая даже по уважительной причине).

1. сразу же скажу лечащему врачу о невозможности выполнения назначений 44,4% — 7,5.
2. если процент выполняемости более половины требуемого — то не скажу врачу 17,8 % — 5,8.
3. если услышу мнение другого специалиста, что это не очень значимо для моего лечения – то просто не буду выполнять рекомендации — 0.
4. если услышу мнение знакомого, что на самом деле это не очень значимо для моего лечения – то просто не буду выполнять рекомендации 20,2 % — 2,2.
5. попробую сходить на консультацию к независимому специалисту, чтобы подтвердить необходимость выполнения рекомендаций 4,4 %1,4.
6. если окажется, что в действительности очень сложно выполнять рекомендации – приду на повторную консультацию для обоснования моим лечащим врачом важности назначений 46,7 % — 7,5.
7. если процент выполненных рекомендаций будет слишком мал (менее 30%), совсем откажусь от лечения — 0.
8. я хочу идеальный результат лечения, но сам не готов (а) выполнять все рекомендации, если они мешают моему привычному образу жизни 40,4% — 3,1.

Лишь меньше половины пациентов скажут врачу о невозможности выполнения рекомендаций. Стоит заметить, что значимые влияние на исполнительность рекомендаций оказывает дискомфорт — группа «8». Обратите внимание, что данный ответ пациентов явно входит в противоречие с результатом из вопроса №2. Что указывает в том числе на зависимость ответа от того, как задается вопрос. И демонстрирует истинное отношение пациента к рекомендациям, влияющим на привычный образ жизни. Это коррелирует с данными литературы, где указывается доминирование именно эмоциональный сферы человека в ответственности при выполнении терапевтических рекомендаций. И здесь мы видим одно из серьезных препятствий высокому комплаенсу и соответственно возможность его повышения: 1. Обязательное предупреждение пациента заранее (структурирование ожиданий) о том как изменится его образ жизни 2. Выявление критических временных точек принятия решения пациентом соблюдение/несоблюдение рекомендаций 3. Активная помощь пациенту в повышении мотивированности на преодоление дискомфорта и продолжение лечения. Также представляет значимость для врача ответ группы «4», где «мнение знакомого» ставится выше рекомендаций специалиста, что указывает на необходимость: 1. Выявления группы пациентов зависящих от мнения близких, друзей в противоположность рекомендациям врача. 2. Необходимости профилактических бесед с такими пациентами для профилактики снижения комплаенса.

Консультация пародонтолога

Проводится по направлению ортодонта, если у пациента есть признаки заболеваний десен. До установки брекетов выполняют пародонтологическое лечение, которое может предполагать чистку или кюретаж пародонтальных карманов, снятие воспалений, назначение терапии для укрепления десневых тканей, другие процедуры.

Диагностика

До ортодонтического лечения пациенту нужно сделать ортопантомограмму. Это — панорамный снимок зубного ряда, который позволяет оценивать расположение зубов, их корней, зачатков, выявляет сверхкомплектные, ретинированные зубы, воспаления, показывает уровень и объем костной ткани, расположение третьих моляров. На основе этого снимка врач составляет план лечения.

Дополнительно может требоваться снимок проекции головы сбоку (телерентгенограмма). Он нужен для оценки влияния ортодонтического лечения на углы строения черепа у пациентов, которые еще растут или имеют выраженные нарушения в строении скелета.

На диагностическом этапе ортодонт снимает слепки, оценивая окклюзию, размеры межзубных промежутков, другие особенности прикуса. По снимкам, слепкам формируют контрольные модели, определяют характеристики брекет-системы, порядок ортодонтического лечения.

Утверждение с пациентом

Когда схема лечения готова, пациенту приглашают на прием, в ходе которого:

1. Подробно объясняется план исправления дефекта или демонстрируется его презентация.
2. Показывается ожидаемый результат.
3. Приводятся примеры лечения людей с похожими диагнозами.
4. Обсуждается план с пациентом, а при наличии дополнительных пожеланий с его стороны или неточностей, делается корректировка.
5. Подбирается вид корректирующего аппарата для исправления дефекта.

После выяснения всех тонкостей предстоящего лечения, обсуждения плана, подписывается договор на оказание услуги. В завершении пациент получает памятку с подробными рекомендациями и советами в отношении питания, гигиены, образа жизни во время курса коррекции.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Хирургическая подготовка

Если нарушения прикуса возникают из-за неправильного прикрепления или утолщения уздечек нижней или верхней губы, на подготовительном этапе проводят их пластику. Она выполняется под местной анестезией, болезненных ощущений нет, процедура занимает около 15 минут, а реабилитация после нее — не больше 4-5 дней, после чего можно ставить брекеты.

При хирургической подготовке может выполняться удаление сверхкомплектных зубов, третьих моляров, единиц, мешающих коррекции прикуса. В клинике «ДентоСпас» экстракция проводится атравматичным способом под полной анестезией. Устанавливать ортодонтические конструкции можно после полного заживления лунки.